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    高血壓患者健康管理服務規范

    一、服務對象

    轄區內35歲及以上常住居民中原發性高血壓患者。

    二、服務內容

    (一)篩查

    1.對轄區內35歲及以上常住居民,每年為其免費測量一次血壓(非同日三次測量)。

    2.對第一次發現收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查,非同日3次測量血壓均高于正常,可初步診斷為高血壓。建議轉診到有條件的上級醫院確診并取得治療方案,2周內隨訪轉診結果,對已確診的原發性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發性高血壓患者,及時轉診。

    3. 如有以下六項指標中的任一項高危因素,建議每半年至少測量1次血壓,并接受醫務人員的生活方式指導:

    (1)血壓高值(收縮壓130~139mmHg和/或舒張壓85~89mmHg);

    (2)超重或肥胖,和(或)腹型肥胖:

    超重:28 kg/m2>BMI ≥ 24 kg/m2 ;肥胖:BMI ≥ 28 kg/m2

    腰圍:男≥90cm(2.7尺),女≥85cm(2.6尺)為腹型肥胖

    (3)高血壓家族史(一、二級親屬);

    (4)長期膳食高鹽;

    (5)長期過量飲酒(每日飲白酒≥100ml);

    (6)年齡≥55歲。

    (二)隨訪評估

    對原發性高血壓患者,每年要提供至少4次面對面的隨訪。

    (1)測量血壓并評估是否存在危急情況,如出現收縮壓≥180mmHg和(或)舒張壓≥110mmHg;意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一,或存在不能處理的其他疾病時,須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者,鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心(站)應在2周內主動隨訪轉診情況。

    (2)若不需緊急轉診,詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

    (3)測量體重、心率,計算體質指數(BMI)。

    (4)詢問患者疾病情況和生活方式,包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。

    (5)了解患者服藥情況。 

    (三)分類干預

    (1)對血壓控制滿意(一般高血壓患者血壓降至140/90 mmHg 以下;≥65歲老年高血壓患者的血壓降至150/90 mmHg以下,如果能耐受,可進一步降至140/90 mmHg以下;一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標可以在140/90 mmHg基礎上再適當降低)、無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者,預約下一次隨訪時間。

    (2)對第一次出現血壓控制不滿意,或出現藥物不良反應的患者,結合其服藥依從性,必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物,2周內隨訪。

    (3)對連續兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者,建議其轉診到上級醫院,2周內主動隨訪轉診情況。

    (4)對所有患者進行有針對性的健康教育,與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。

    (四)健康體檢

    對原發性高血壓患者,每年進行1次較全面的健康檢查,可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查,并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行判斷。具體內容參照《居民健康檔案管理服務規范》健康體檢表。

    三、服務流程

    (一)高血壓篩查流程圖

    (二)高血壓患者隨訪流程圖

    四、服務要求

    (一)高血壓患者的健康管理由醫生負責,應與門診服務相結合,對未能按照管理要求接受隨訪的患者,鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心(站)醫務人員應主動與患者聯系,保證管理的連續性。

    (二)隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。

    (三)鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心(站)可通過本地區社區衛生診斷和門診服務等途徑篩查和發現高血壓患者。有條件的地區,對人員進行規范培訓后,可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進行健康管理。

    (四)發揮中醫藥在改善臨床癥狀、提高生活質量、防治并發癥中的特色和作用,積極應用中醫藥方法開展高血壓患者健康管理服務。

    (五)加強宣傳,告知服務內容,使更多的患者和居民愿意接受服務。

    (六)每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。

    五、工作指標

    (一)高血壓患者規范管理率=按照規范要求進行高血壓患者健康管理的人數/年內已管理的高血壓患者人數×100%。

    (二)管理人群血壓控制率=年內最近一次隨訪血壓達標人數/年內已管理的高血壓患者人數×100%。

    注:最近一次隨訪血壓指的是按照規范要求最近一次隨訪的血壓,若失訪則判斷為未達標,血壓控制是指收縮壓<140 mmHg和舒張壓<90 mmHg(65歲及以上患者收縮壓<150mmHg和舒張壓<90mmHg),即收縮壓和舒張壓同時達標。

    2型糖尿病患者健康管理服務規范

     

    一、服務對象

    轄區內35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者。

    二、服務內容

    (一)篩查

    對工作中發現的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育,建議其每年至少測量1次空腹血糖,并接受醫務人員的健康指導。

    (二)隨訪評估

    對確診的2型糖尿病患者,每年提供4次免費空腹血糖檢測,至少進行4次面對面隨訪。

    (1)測量空腹血糖和血壓,并評估是否存在危急情況,如出現血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L;收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg;意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅;持續性心動過速(心率超過100次/分鐘);體溫超過39攝氏度或有其他的突發異常情況,如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危險情況之一,或存在不能處理的其他疾病時,須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者,鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心(站)應在2周內主動隨訪轉診情況。

    (2)若不需緊急轉診,詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

    (3)測量體重,計算體質指數(BMI),檢查足背動脈搏動。

    (4)詢問患者疾病情況和生活方式,包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。

    (5)了解患者服藥情況。

    (三)分類干預

    (1)對血糖控制滿意(空腹血糖值<7.0mmol/L),無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者,預約下一次隨訪。

    (2)對第一次出現空腹血糖控制不滿意(空腹血糖值≥7.0mmol/L)或藥物不良反應的患者,結合其服藥依從情況進行指導,必要時增加現有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物,2周時隨訪。

    (3)對連續兩次出現空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者,建議其轉診到上級醫院,2周內主動隨訪轉診情況。

    (4)對所有的患者進行針對性的健康教育,與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。

    (四)健康體檢

    對確診的2型糖尿病患者,每年進行1次較全面的健康體檢,體檢可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查,并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行判斷。具體內容參照《居民健康檔案管理服務規范》健康體檢表。

    三、服務流程

    四、服務要求

    (一)2型糖尿病患者的健康管理由醫生負責,應與門診服務相結合,對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者,鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心(站)應主動與患者聯系,保證管理的連續性。

    (二)隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。

    (三)鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心(站)要通過本地區社區衛生診斷和門診服務等途徑篩查和發現2型糖尿病患者,掌握轄區內居民2型糖尿病的患病情況。

    (四)發揮中醫藥在改善臨床癥狀、提高生活質量、防治并發癥中的特色和作用,積極應用中醫藥方法開展2型糖尿病患者健康管理服務。

    (五)加強宣傳,告知服務內容,使更多的患者愿意接受服務。

    (六)每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。

    五、工作指標

    (一)2型糖尿病患者規范管理率=按照規范要求進行2型糖尿病患者健康管理的人數/年內已管理的2型糖尿病患者人數×100%。

    (二)管理人群血糖控制率=年內最近一次隨訪空腹血糖達標人數/年內已管理的2型糖尿病患者人數×100%。

    注:最近一次隨訪血糖指的是按照規范要求最近一次隨訪的血糖,若失訪則判斷為未達標,空腹血糖達標是指空腹血糖<7mmol/L。

    附件:
                高血壓患者隨訪服務記錄表.docx
                2型糖尿病患者隨訪服務記錄表.docx
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